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Cobertura gratuita durante un año.
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Tomador/Asegurado:
Apellidos
Nombre N.I.F.:
Domicilio
C.P.: Población:
Provincia:
Teléfono/s: E- Mail:
Fecha de Nacimiento: Sexo:
Profesión: Estado Civil:
Nº hijos: Nacionalidad:
Nº de Colegiado:
Cobertura: FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE: 3.000 €
Declaración de Salud:
Nombre: Profesión:
Ocupación/Especialidad: ¿Es Zurdo?    Si    No
Talla: Peso: Kg. Tensión Arterial: Máxima: Mínima:
Consumo diario de: Cerveza: Vino: Licores: Tabaco:


  Si No
1º ¿Tiene alguna alteración FÍSICA, ha sufrido algún accidente o intervención quirúrgica?
2º ¿Tiene o ha tenido alguna alteración PSÍQUICA o ha tomado medicación para la ansiedad,depresión, etc. en los últimos 5 años?
3º ¿Le ha sido concedida la invalidez en alguna de sus modalidades o ha estado de baja más de 30 días en los últimos 5 años?
4º ¿Le han aconsejado someterse o se ha sometido a pruebas médicas especiales del tipo de la ergometría, biopsia, scanner, marcadores hepáticos, serología VIH, pruebas de función renal o respiratoria, etc?
5º ¿Ha padecido, padece o se ha sospechado que padeciese alguna enfermedad cardiaca, cerebrovascular, renal, respiratoria, neurológica, hepática, de transmisión sexual, SIDA, cáncer, diabetes, hipertensión o alguna otra?
6º ¿Mantiene algún riesgo en el desarrollo de su profesión: manipulación de sustancias peligrosas, realización de experimentos de laboratorio, trabajo con corriente eléctrica de 250 voltios o más?
7º ¿Aproximadamente cuántos Kms conduce al año?:  


Beneficiarios:
Indique la opción elegida (Todos ellos referidos al Asegurado):
Cónyuge Cónyuge y en su defecto los hijos Cónyuge e hijos por partes iguales
Hijos Padres Hermanos
Designación nominal (especifique nombre completo y N.I.F.):  
En caso de no designación, se entenderá que se trata de los herederos legales del Asegurado.


El Tomador y/o Asegurado autorizan expresamente a la Mutua, a efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, para realizar el tratamiento informatizado de sus datos personales, siendo la Mutua la responsable del citado tratamiento, siendo la finalidad de la recogida de tales datos la formalización y gestión del Seguro; asimismo autoriza a la cesión a otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador en orden a la tramitación de posibles siniestros, fines estadísticos y de lucha contra el fraude o cualquier otro que sea necesario para la adecuada actuación profesional relacionada con la gestión, presente y futura, de su actividad aseguradora o por razones de coaseguro o reaseguro. También autorizan a la Mutua a hacer uso de la información de datos contenidos en el fichero a fin de que por la Mutua se les remita informaciónsobre las actividades, servicios y productos de PREVISIÓN SANITARIA NACIONAL, PSN, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija y de las Empresas participadas o a ella vinculadas. Los datos personales y de salud que se solicitan enel cuestionario son de obligado suministro. El Tomador y Asegurado podrá ejercitar, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio de PREVISIÓN SANITARIA NACIONAL, PSN, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, calle Villanueva, 11, Madrid (28001). En el supuesto de que, con posterioridad al perfeccionamiento de la póliza del seguro, se ejercite por el tomador o el asegurado su derecho de cancelación u oposición de los datos necesarios para la gestión de la póliza, automáticamente se cancelará la póliza.